Einsatz von Internettechnologie im Spital Bern

01. August 2002



In allen Spitälern fallen bei Untersuchungen, Diagnosen und Arztvisiten grosse Mengen von Daten an, die mit Internettechnologien allen beteiligten Parteien einfacher zur Verfügung gestellt werden könnten. Dennoch werden heute diese Hilfsmittel praktisch nicht genutzt, da finanzielle und organisatorische Hürden die Einführung der vorhandenen Technologien verhindern.


1. Hintergrund

Unter der Bezeichnung SPITAL BERN haben sich die beiden öffentlichen Regionalspitäler Ziegler und Tiefenau zu einer Spitalgruppe zusammengeschlossen, und seit Mai 2000 treten sie gemeinsam gegenüber Behörden und Krankenkassen auf. Neben diesen beiden Akutspitälern umfasst die Zusammenarbeit auch das Krankenheim Elfenau sowie das Zentrum für Geriatrie. Das SPITAL BERN wird vom Spitalverband Bern geführt, dem 13 Gemeinden des Amtsbezirks Bern und sechs Gemeinden des Amtsbezirks Laupen angehören [1].


Mit einem Personalbestand von rund 860 Mitarbeiterstellen wurden im SPITAL BERN letztes Jahr annähernd 35'000 Patienten behandelt; insgesamt wurden 127'000 Pflegetage geleistet. Diese Leistungen zogen Erträge von rund 70,5 Millionen Franken [2] bei einem Aufwand von 114 Millionen Franken nach sich. Das Defizit von rund 43,5 Millionen wird vom Kanton Bern getragen (kantonale Defizitgarantie).


Es muss weiterhin von steigenden Kosten ausgegangen werden, da verschiedene generelle Tendenzen nicht beeinflusst werden können:

  • Steigender prozentualer Anteil der älteren Bevölkerungsschichten.
  • Steigende Kosten für Personal, Medikamente, Geräte und Apparaturen [3].
  • Infolge der aktuellen Krankenkassengesetzgebung besteht ein Trend zu mehr Allgemeinversicherten, die aus Gründen der Gesundheitsgesetzgebung in öffentlichen Spitälern nicht kostendeckend behandelt werden können.

"Unsere Website ist kein Marketinginstrument. Unsere Kunden informieren sich über unsere Einrichtungen, nachdem sie sich für das SPITAL BERN
entschieden haben."
(Daniel A. Barisi, E-Business-Verantwortlicher, SPITAL BERN)



Mit dem neuen Spitalversorgungsgesetz gilt ab 2004 ein Leistungsauftrag des Kantons Bern, der entweder spezifisch ausgerichtet oder umfassend formuliert wird. Eine umfassende Leistung beinhaltet eine Notfallabteilung sowie eine Chirurgie-, eine Medizin- und eine Intensivstation. Ab diesem Zeitpunkt gelten klare Vorgaben, welche Pflegeleistungen [4] zu erbringen sind und wie sie entschädigt werden. Der bereits heute bestehende Leistungsdruck wird sich insbesondere hinsichtlich weiterer Kosteneinsparungen verstärken, da zusätzliche Erträge heute nur ungenügend in die Jahresrechnungen einfliessen: Die Steuerung der Spitäler durch die politischen Gremien erfolgt auf der Basis von aufwandgesteuerten Jahresbudgets.


2. Organisation und Wettbewerb

Die Organisation der Spitäler ist infolge des Zusammenschlusses neu ausgerichtet worden. Das SPITAL BERN wird von einer politisch bestimmten Abgeordnetenversammlung der tragenden Gemeinden geführt, die den Vorstand bestimmt. Der Vorstand setzt die Geschäftsleitung für das SPITAL BERN ein, der die beiden Spitäler Ziegler und Tiefenau unterstellt sind. Die unmittelbar leistungserbringenden Bereiche sind der Spitalleitung des jeweiligen Betriebs unterstellt, daneben stellen Stabsstellen und die zentralen Dienste einen reibungslosen Ablauf sicher (vgl. Abbildung 1).


Die zentralen Dienste wurden bereits im April 2000 zusammengelegt und übernehmen insbesondere administrative Aufgaben wie Einkauf und Logistik, Finanz- und Rechnungswesen sowie die Informatik. Die zentralen Dienste versorgen alle Betriebe und ermöglichen Einsparungen insbesondere dank Grössenvorteilen und effizienteren Prozessen.


In der hierarchisch strukturierten Geschäftsleitung sind vorwiegend Spitaldirektor/innen vertreten; ein kundenorientiertes Marketingverständnis hält zunehmend Einzug.
Die Patientenzuweisung basiert in der Regel auf dem Wohnort des Patienten, da der zuständige Arzt diesen einweist (Triage). In Notfällen prüft die Sanitätspolizei, welches Akutspital freie Betten verfügbar hat, und liefert dementsprechend die Patienten ein. Jedes Spital weist besondere Stärken auf, die auch gezielt gefördert werden: Das SPITAL BERN - Ziegler ist bspw. bekannt für Orthopädie sowie Geriatrie und Rehabilitation, das SPITAL BERN - Tiefenau dagegen für Pneumologie, Kardiologie und Viszeralchirurgie (vgl. Abbildung 2).

Abbildung 1: Organigramm SPITAL BERN
Abbildung 1: Organigramm SPITAL BERN



Leistungen, die zusätzlich zum vorgegebenen Leistungsziel erbracht werden, fliessen nur teilweise in die Rechnung ein. Demzufolge liegt der Fokus der Geschäftsleitung im Wesentlichen auf Kostenreduktionen, die zunehmend mit Kooperationen angestrebt werden. Einkaufsseitig werden höhere Volumina und effiziente Techniken wie z.B. Onlinepurchasing bei Pools wie MedCommerce eingesetzt. Abnahmeseitig werden Kooperationen mit weiteren Spitälern gesucht und gemeinsame Projektvorhaben in Angriff genommen. Als Beispiel hierzu kann ein gemeinsames Rechenzentrum genannt werden. Neben der Zusammenarbeit mit öffentlichen Spitäler sind private Spitäler mögliche Partner; als aktuelles Beispiel ist "Neue Horizonte" mit dem Lindenhofspital zu erwähnen [5].

Abbildung 2: Wettbewerbskräfte SPITAL BERN
Abbildung 2: Wettbewerbskräfte SPITAL BERN



Die durch das Spital erbrachten Leistungen werden den so genannten Garanten in Rechnung gestellt, wozu insbesondere Krankenkassen, Versicherungen, aber auch die öffentliche Hand zählen. Der Kanton trägt bei grundversicherten Patienten gemäss Krankenversicherungsgesetz 50% der entstandenen Behandlungskosten.


3. Umgang mit neuen Technologien

Spitäler setzen insbesondere dort neue Technologien ein, wo unmittelbar ein Vorteil für die Patienten entsteht - bspw. durch bessere Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeiten. Da diese unmittelbaren Leistungen am Patienten in den einzelnen Abteilungen, also in lokalen organisatorischen Einheiten, erbracht werden, müssen neue Technologien und Prozesse teilweise mehrere Hierarchiestufen überwinden, um die gesamte Organisation zu durchdringen - dazu ist viel Überzeugungsarbeit zu leisten.


Die Veränderungskultur ist nicht allzu ausgeprägt; auch kann im gesundheitlichen Bereich aus nahe liegenden Gründen von einer tendenziellen Risikoaversion ausgegangen werden. Innovationen entspringen in der Regel den Abteilungen und Sektionen, da diese von Lieferanten proaktiv betreut werden. Weil jedes Spital zahlreiche unterschiedliche Abteilungen wie Chirurgie, Kantine und Empfang beinhaltet, ist der Technologieeinsatz häufig von den persönlichen Einstellungen und Bedürfnissen der Bereichsleiter/innen und seiner/ihrer Mitarbeiter/innen abhängig.


Unabhängig von der Art der Aufgabe des einzelnen Bereichs steht der Patient im Mittelpunkt der Leistung, weshalb die Informationssysteme rund um den Patienten eine integrierende Funktion wahrnehmen. In diesem Bereich werden auch wesentliche Innovationen im Lauf der nächsten Jahre erwartet, da moderne Informationstechnologien die Kosten deutlich reduzieren können. So könnten bspw. Informationen aus der Diagnostik jederzeit vollumfänglich für den behandelnden Arzt verfügbar gemacht werden, und die vollständige Krankengeschichte würde wichtige Anhaltspunkte für Diagnose und Behandlung liefern.


Dem Einsatz umfassender Informationssysteme sind heute insbesondere drei Hürden entgegengestellt:

  • Der Datenschutz ist aufgrund der hoch sensitiven Daten jederzeit zu gewährleisten.
  • Die Steuerung über Budgets bewirkt, dass Erträge unzureichend in die Investitionsentscheidungen einfliessen und Kostengesichtspunkte dominieren.
  • In öffentlichen Spitalbetrieben ist eine zurückhaltende Veränderungskultur zu beobachten.



Trotz dieser Hindernisse strebt auch die politische Führung einen breiteren Einsatz von Informationstechnologien zugunsten der Realisierung von Kostensenkungspotentialen an.


4. Stand und Vision des E-Business

Die Internettechnologien werden sowohl intern (Intranet) wie auch nach aussen an Patienten und Drittparteien gerichtet (Internet) eingesetzt. Darüber hinaus werden für den Einkauf von Medikamenten elektronische Marktplätze wie MedCommerce eingesetzt.


Der Internetauftritt unter www.spitalbern.ch stellt kein Marketinginstrument dar, mit dessen Hilfe Patienten gewonnen werden sollen. Ziel der Website ist die Informationsversorgung der Patienten und deren Angehörigen zu Themen rund um den Spitalaufenthalt in einem der angeschlossenen Spitäler. So wird über die Öffnungszeiten der Cafeteria informiert oder ein Lageplan angeboten. Die Stellenbörse ist die einzige Funktion mit Transaktionscharakter.


Die Nutzung des Internets als Interaktions- und als Transaktionsmedium zwischen Patienten und Spital wird zum heutigen Zeitpunkt strikt abgelehnt, da die genutzten Datenübertragungsprozesse als zu unsicher betrachtet werden. Zudem wird keine nennenswerte Nachfrage nach derartigen Dienstleistungen durch die Patienten wahrgenommen, so dass gegenwärtig trotz verfügbarer Funktionen der betrieblichen Informationssysteme und der grundsätzlich verfügbaren Basistechnologien wie Verschlüsselungstechniken derartige Kommunikations- und Interaktionsansätze nicht weiterverfolgt werden. Nur auf expliziten Wunsch des Patienten händigt das Spital dem Patienten Röntgenbilder aus; eine Abgabe digitaler Information, z.B. Laboranalysen, ist heute undenkbar.


In unternehmensinternen Anwendungen kommen dagegen Internettechnologien verstärkt zum Einsatz: So wird von zahlreichen Mitarbeiter/innen die E-Mail als probates Kommunikationsinstrument betrachtet, um vorübergehend abwesenden Kolleg/innen Nachrichten zu hinterlassen. Die Nutzung hängt stark vom Arbeitsalltag der Mitarbeiter/innen ab. Es sind nur 340 Mailboxen für rund 1'400 Mitarbeiter/innen in Betrieb. Unverzichtbar ist gemäss Daniel A. Barisi der persönliche Kontakt mit den Mitarbeiter/innen aller Abteilungen, nur so lässt sich erfassen, welche Prozesse eventuell durch Internetanwendungen erleichtert werden könnten.


Im Bereich Intranet wurde vor Jahren vom SPITAL BERN - Tiefenau eine Plattform aufgebaut, die bei der Zusammenlegung übernommen wurde. Das Intranet bietet typische Anwendungen wie Diskussionsforen und administrative Informationen; darüber hinaus sind auch vereinzelt Transaktionsmöglichkeiten vorhanden, die ausschliesslich das Verhältnis zwischen Mitarbeiter/innen und Administration betreffen. Es sind keinerlei Patienteninformationen in das Intranet eingebunden. Eine Erweiterung der Funktionen zwecks Arbeitserleichterung ist technisch möglich; auch bestehen bereits ausschliesslich zu internen Testzwecken Intranetserver mit Kundeninformationen. Damit wird die Funktionalität des zukünftigen Spitalarbeitsplatzes exploriert.


Ein umfassendes Klinisches Informationssystem (KIS) wird vielfach gefordert und ist nunmehr auch Gegenstand eines Evaluationsverfahrens, das der Kanton Bern für alle öffentlichen Spitäler durchführt. Die Einführungskosten für das System werden auf rund 19 Millionen Franken geschätzt; die jährlichen Unterhaltskosten auf knapp 3 Millionen Franken. Dennoch würde ein derartiges System von allen Involvierten wärmstens begrüsst. KIS würde viele administrative Aufgaben erleichtern, da ausgehend von einer Oberfläche bspw. Patienteninformationen eingesehen oder auch Medikamente verordnet werden können. Bei einer fristgerechten Zielerreichung könnte das System im Herbst 2003 voll funktionstüchtig in den Intranets der Berner Spitäler verfügbar sein und den Arbeitstag der Mitarbeiter/innen insbesondere im Umgang mit Patientendaten stark erleichtern.


Im Zusammenhang mit KIS lassen sich auch externe Mitarbeiter/innen wie Fachärzte etc. stärker in die Prozesse einbinden, wobei dann von einem Extranet gesprochen werden könnte. Mit externen Spezialisten könnten Informationen ausgetauscht und weitere Meinungen eingeholt werden. Auch hier sind Datenschutz und Datensicherheit Faktoren, die innovationshemmend wirken.


5. Organisation des E-Business

Über die Art und den Umfang der Nutzung von Internettechnologien entscheiden Arbeitsgruppen, die bei positiven Entscheiden zusätzlich die Meinung des Informatikleiters einholen. Es finden regelmässige Treffen der Arbeitsgruppe Internet sowie Intranet statt. Daniel A. Barisi ist als Leiter der Informatik sowie als Mitglied beider Arbeitsgruppen stets mit allen relevanten Informationen versorgt (vgl. Abbildung 3).


Die Arbeitsgruppe Internet besteht aus einem interdisziplinären Team, das sich aus zwölf Mitarbeiter/innen verschiedener Abteilungen wie Chirurgie, Hauswirtschaft etc. zusammensetzt. Diese Arbeitsgruppe hat die Publikations- sowie die zugehörigen Freigabeprozesse erarbeitet, wie die einzelnen Abteilungen ihre Informationen im Internet mithilfe eines Content-Management-Systems (CMS) veröffentlichen können. Diese Konzepte wurden schriftlich verfasst und von der Geschäftsleitung in Kraft gesetzt.


Für den zeitlichen Ablauf wurde ein Top-down-Approach verwendet: Zunächst erfolgt die Publikation so genannter zentraler Kerninformationen wie Lageplan der Spitäler u.Ä. Die nächste inhaltliche Ebene stellen spitalspezifische Informationen dar; die dritte Ebene beinhaltet abteilungsspezifische Informationen. Die Abteilungen erarbeiten die Inhalte in einer Textdatei, woraufhin die Arbeitsgruppe über die Freigabe entscheidet.
In der Regel werden alle Umsetzungsarbeiten extern durchgeführt, wobei Projekte bis zu einem Budget von 50'000 Franken ohne Zustimmung des Vorstandes durch Auftragserteilung durch die Direktionen vergeben werden können. Da die Abteilungen derartige Investitionen bis anhin oft nicht planen, unterhält die Informatik der zentralen Dienste ein Reservebudget für die Durchführung kleinerer nicht budgetierter Projekte.


Grundsätzlich ist die Initiierung und Projektierung von E-Business-Projekten Aufgabe der jeweiligen Abteilung; so kooperiert bspw. der Einkauf mit elektronischen Handelsplätzen weitgehend ohne Rücksprache mit der Informatik. Dennoch nimmt die Informatik verschiedene Koordinationsaufgaben wahr; unter anderem die Überwachung, so dass neue Applikationen die bereits bestehenden nicht gefährden. Die Einführung derselben ist grundsätzlich Aufgabe der auftragserteilenden Abteilung.

Abbildung 3: E-Business-Organisation SPITAL BERN
Abbildung 3: E-Business-Organisation SPITAL BERN

Formal ist dem Leiter Informatik der Leiter der zentralen Dienste übergeordnet; dieser wiederum berichtet an alle Direktoren der Geschäftsleitung. Diese Organisationsform verdeutlicht den Umstand, dass Internetprojekte oftmals vielen Führungspersonen "verkauft" werden müssen, worunter die Änderungskultur leidet und die Durchlaufzeiten massiv ansteigen.
Die Linienvorgesetzten sind zudem dafür verantwortlich, dass ihre Mitarbeiter/innen die bestehenden schriftlichen Konzepte zur Internetnutzung einhalten. Eine Überwachung derselben mithilfe entsprechender Serversoftware wird nicht praktiziert.


6. Wirksamkeit des E-Business

Die Wirksamkeit der Internetnutzung ist unterschiedlich zu beurteilen. So ermöglicht das Internet zwar umfassende Informationsbeschaffung in kürzester Zeit. Dennoch wird die Bedeutung derselben insbesondere für wissenschaftliche Zwecke überschätzt, da viele der neuesten Publikationen auf CD-ROM und anderen Medien bereits vorliegen, die zudem optimierte Zugriffsmöglichkeiten bieten.


Der Internetzugang als solcher und auch die E-Mail werden als weitere Kommunikationsinstrumente eingesetzt; zum Teil vergleichbar mit einem Telefon. Durch das Internet lassen sich verschiedene Vorgänge beschleunigen, da die Information nahezu ohne Zeitverzögerung beim Empfänger eintrifft. Auf der anderen Seite führt die Internetnutzung auch zu Ablenkung von den Kernaufgaben, da die Websites mit Infotainment oder nur Entertainment oft nur einen Klick entfernt liegen. Grundsätzlich ist das Potential der Internetnutzung für die tägliche Arbeit als begrenzt anzusehen, da über 80% des Personals als Ärzte oder in pflegender Tätigkeit beschäftigt sind, also in Tätigkeiten, die nur eingeschränkt vom öffentlich zugänglichen Internet unterstützt werden können.


Eine Wirkung des Interneteinsatzes hinsichtlich eines grösseren Bekanntheitsgrads, verstärkter Kundenbindung oder einer Neukundenakquisition kann das SPITAL BERN nicht feststellen. Dies verwundert nicht weiter, da diese Aspekte nicht zu den Zielen der Arbeitsgruppe Internet zählen.
Denkbar wären dagegen zukünftige Prozessvereinfachungen bei der Patientenadministration, bspw. in Form vereinfachter Spitaleintritts- und Austrittsprozesse. In diesem Fall müssten Anpassungen in den vor- und nachgelagerten Arbeitsschritten erfolgen, wodurch etwaige Rationalisierungsvorteile reduziert würden.


7. Herausforderungen im E-Business

Die aktuellen Herausforderungen betreffen die anstehende Serverkonsolidierung im Zusammenhang mit dem neuen gemeinsam genutzten Rechenzentrum. Darüber hinaus ist die Umstellung auf das neue Patientenadministrationssystem zu bewältigen, welches alle Patientendaten speichert und somit das Rückgrat aller administrativen Arbeiten darstellt.


Als nächster grosser Schritt steht die Einführung des KIS an; sobald dieses mit den bestehenden Umsystemen verknüpft ist, können Mitarbeiter/innen wie allenfalls auch externe Spezialisten unabhängig von Ort und Zeit auf Patientendaten zugreifen und diese sinngemäss für erweiterte Diagnosen und Untersuchungen einsetzen. Der Austausch sensitiver Daten setzt absolut sichere Übertragungsverfahren aller beteiligten Parteien voraus. So besteht heute in der Schweiz keine "Public Key Infrastructure", die für eine sichere Authentifizierung der Parteien benötigt würde.


8. Fazit

In allen Spitälern fallen bei Untersuchungen, Diagnosen und Arztvisiten grosse Mengen von Daten an, die mit Internettechnologien allen beteiligten Parteien einfacher zur Verfügung gestellt werden könnten. Dennoch werden heute diese Hilfsmittel praktisch nicht genutzt, da finanzielle und organisatorische Hürden die Einführung der vorhandenen Technologien verhindern.


Infolge der zahlreichen weitgehend autonomen Abteilungen, die streng hierarchisch organisiert sind, benötigen Innovationen, die nicht direkt zu n
achweisbaren Diagnose- oder Behandlungsverbesserungen führen, engagierte Promotoren zu ihrer Durchsetzung. Die Vorstellung einer Arztvisite mit einem Laptop, welcher via Funk auf die zentralen Datenbestände zugreift und Rezeptverschreibungen in Echtzeit ermöglicht, ist keine Utopie, sondern eine Frage der Zeit.


Bereits heute nutzen die Mitarbeiter/innen des SPITALs BERN durchaus die Annehmlichkeiten von der E-Mail oder der im Intranet verfügbaren Tools wie Ressourcenplanung und Dokumentenablage. Allerdings sind die dadurch denkbaren Geschäftsvorteile noch begrenzt, da weiter gehende Interaktionen und Transaktionen (noch) nicht möglich sind.


Die bei öffentlichen Spitälern leider oft anzutreffende Fokussierung auf die Kostenseite hemmt zukunftsgerichtete Investitionen, da diese zunächst Kosten verursachen. Dennoch tragen sie zu einer höheren Leistungsfähigkeit bei und entlasten Ärzte und Pflegende bei administrativen Arbeiten, um so diesen Leistungsträgern mehr Zeit für ihre Kernaufgaben zur Verfügung zu stellen: der Diagnose und Behandlung der Patientinnen und Patienten.


[1] Diese Fallstudie basiert auf einem Interview, das am 11. Juli 2002 im Ziegler-Spital durchgeführt wurde. Gesprächspartner war Daniel A. Barisi, der als Leiter Informatik der zentralen Dienste Mitglied sowohl der Arbeitsgruppe Internet als auch der Arbeitsgruppe Intranet ist.


[2] Ohne Institut für Geriatrie und Krankenheim Elfenau.


[3] Unter anderem wird ein genereller Rabatt auf Heilmittel in Höhe von 25% von den Pharmaproduzenten ab 1.1.2002 ersatzlos gestrichen.


[4] Die Pflegeleistung wird auf der Basis "gewichtete Fälle" vergleichbar gemacht.


[5] Unter der Projektbezeichnung "Neue Horizonte" werden Zusammenarbeitsverhandlungen des SPITALs BERN mit dem privat geführten Lindenhofspital und den Spitälern Münsingen, Aarberg und Belp (alle öffentlich) geführt.


Owner/s of the solution

SPITAL BERN
Daniel A. Barisi, E-Business-Verantwortlicher
Industry: Health/Medicine
Company size: large-scale enterpriseSPITAL BERN

Case study author/s

Pascal Sieber, Nicole Scheidegger, Thomas P. Aebersold
Sieber & Partners
Gerrit Taaks
Unic AG

01. August 2002
Sieber; P.; Scheidegger; N.; Aebersold; T.; Taaks; G.: Die Organisation des E-Business II; 22 weitere Fälle zu den Trends; den Herausforderungen und dem Berufsbild der Entscheidungsträger Verlag Paul Haupt; Bern; Stuttgart; Wien 2002.

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